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          取得聯(lián)系
          
            
          
            
          
                
            
          
            
        
          
        
          
            
          
                藥物警戒
                
          
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          藥品不良反應/事件報告表
          
                
          
                    
          
                        
                        
          
                            不良反應分類
                            
                                
                                
                                
                            
                        
          
                        
          
                            單位類型/個人
                            
                                
                                
                                
                            
                        
          
                        
          
                            
                            
          
                                單位名稱
                                
                            
          
                            
          
                                部門
                                
                            
          
                        
          
                        
          
                            
          
                                電話
                                
                            
          
                            
          
                                報告日期
                                
                            
          
                        
          
                    
          
                    
          
                        
          
                            
          
                                患者姓名
                                
                                
                            
          
                            
          
                                患者性別
                                
                                    
                                    
                                
                            
          
                            
          
                                出生日期
                                
                            
          
                            
          
                                民族
                                
                            
          
                            
          
                                體重（KG)
                                
                            
          
                            
          
                                聯(lián)系方式
                                
                                
                            
          
                        
          
                        
          
                            是否同意隨訪
                            
                                
                                
                            
                        
          
                        
          
                            
          
                                家族藥品不良反應/事件
                                
                                    
                                    
                                    
                                
                            
          
                            
          
                                既往藥品不良反應/事件情況
                                
                                    
                                    
                                    
                                
                            
          
                        
          
                        
          
                            
          
                                不良反應/事件名稱
                                
                                
                            
          
                            
          
                                不良反應/事件發(fā)生時間
                                
                                
                            
          
                        
          
                        
          
                            病歷號/門診號（企業(yè)填寫醫(yī)院名稱）
                            
                            
                        
          
                        
          
                            不良反應/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況：
                            
          
                                
                                
                            
          
                        
          
                    
          
                    
          
                        
          
                            懷疑藥品
                            
          
                                
          
                                    通用名稱
                                
          
                                
          
                                    生產(chǎn)廠家
                                
          
                                
          
                                    批號
                                
          
                                
          
                                    用法用量
                                
          
                                
          
                                    用藥起止時間
                                
          
                                
          
                                    用藥原因
                                
          
                                
                            
          
                        
          
                        
          
                            并用藥品
                            
          
                                
          
                                    通用名稱
                                
          
                                
          
                                    生產(chǎn)廠家
                                
          
                                
          
                                    批號
                                
          
                                
          
                                    用法用量
                                
          
                                
          
                                    用藥起止時間
                                
          
                                
          
                                    用藥原因
                                
          
                                
                            
          
                        
          
                        
          
                            不良反應/事件的結(jié)果
                            
          
                                
          
                                    
                                    
                                    
                                    
          
                                        表現(xiàn)
                                        
                                    
          
                                
          
                                
          
                                    
                                    
          
                                        直接死因
                                        
                                    
          
                                    
          
                                        死亡時間
                                        
                                    
          
                                
          
                            
          
                        
          
                    
          
                    
          
                        
          
                            原患疾病
                            
                            
                        
          
                        
          
                            對原患疾病的影響
                            
          
                                
                                
                                
                                
                                
          
                                    表現(xiàn)
                                    
                                
          
                                
                            
          
                        
          
                        
                        
                        
                    
          
                
          
                
            
          
            
          
                備注：
                
          1.懷疑藥品是報告人認為引起不良反應的藥品;并用藥品是患者在使用懷疑藥品時聯(lián)合使用的其他藥品。
          2.表單上患者信息部分需全部塡寫。
          3.不良反應過程描述建議參考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX藥， 何時出現(xiàn)何種不良反應(相關癥狀、體征和相關檢查)，何時采取何措施，何時不良反應治愈或好轉(zhuǎn)(相關癥狀、體征和相關檢查)。